Erstattung durch Krankenkasse

Welche Möglichkeiten gibt es?

Wenn man als gesetzlich Versicherter eine Psychotherapie bei einem Heilpraktiker für Psychotherapie durchführen möchte gilt Folgendes:

Gesetzliche Krankenkassen

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in der Regel keine Kosten für private Psychotherapie durch Heilpraktiker. Unter bestimmten Voraussetzungen kann jedoch eine Erstattung im Rahmen des sogenannten Kostenerstattungsverfahrens erfolgen.

Voraussetzungen für das Kostenerstattungsverfahren

• Nachweis von Wartezeiten: Dokumentation, dass bei mindestens fünf kassenzugelassenen Psychotherapeuten angefragt wurde und keine zeitnahe Behandlung möglich ist (Wartezeiten über drei Monate).
• Antragstellung: Ein Antrag mit Begründung und Nachweisen muss vor Beginn der Therapie bei der Krankenkasse eingereicht werden.
• Ärztliche Bescheinigung: Ein Nachweis über den Therapiebedarf durch einen Arzt ist erforderlich.

Erstattungshöhe und Differenzbetrag

• Die Krankenkassen entscheiden individuell über die Anzahl der Sitzungen, meist werden 10 bis 25 Sitzungen bewilligt.
• Der erstattete Betrag liegt oft bei 50–80 Euro pro Sitzung. Der Differenzbetrag zwischen diesem Betrag und dem Honorarsatz muss selbst getragen werden.

Private Krankenversicherungen und Zusatz-Versicherungen

• Die in der Gebüh festgelegten Höchstsätze werden von privaten Zusatz-Krankenversicherungen oft nur teilweise erstattet.
• Vorab sollten die Versicherungsbedingungen genau geprüft werden.
• Private Zusatzversicherungen können Kosten für Heilpraktikerleistungen übernehmen.

Folgende Schritte erleichtern die Erstattung:

Grundlegende Fragen, die man seiner Versicherung stellen kann
zur Erstattung von Psychotherapie durch Heilpraktiker:

• Erstattungsfähigkeit: Werden Leistungen eines Heilpraktikers für Psychotherapie erstattet?
• Eingeschränkte Verfahren: Gibt es spezifische Einschränkungen auf bestimmte Therapieverfahren (z. B. Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie, Hypnose)?
• GebüH-Ziffern: Welche GebüH-Ziffern werden in meinem Tarif erstattet?
• Erstattungshöhe: Bis zu welchem Betrag oder Prozentsatz werden die Kosten pro Sitzung übernommen?
• Höchstsatz: Gibt es einen festgelegten Höchstsatz pro GebüH-Ziffer oder Sitzung?
• Selbstbeteiligung: Gibt es eine Selbstbeteiligung, die vorab gezahlt werden muss?

Voraussetzungen für die Erstattung:

• Ärztliches Attest: Wird ein ärztliches Attest über die Notwendigkeit der Therapie verlangt?
• Kostenzusage: Ist eine vorherige Genehmigung erforderlich? Wenn ja, wie lange dauert die Bearbeitung?
• Nachweise: Müssen Nachweise über fehlende Behandlungsplätze bei kassenzugelassenen Psychotherapeuten vorgelegt werden?
• Form des Antrags: Welche Unterlagen werden für den Antrag auf Kostenübernahme benötigt?

Details zur Rechnungsstellung:

• Rechnungsvorgaben: Müssen spezifische Angaben auf der Rechnung enthalten sein (z. B. GebüH-Ziffern, Therapieverfahren)?
• Abrechnungszeiträume: Gibt es Fristen, innerhalb derer Rechnungen eingereicht werden müssen?
• Zusatzkosten: Werden Berichte, Gutachten oder Bescheinigungen ebenfalls erstattet?

Erstattungshöhe und Sitzungsanzahl:

• Sitzungsanzahl: Gibt es eine maximale Anzahl von Sitzungen, die erstattet werden?
• Erstattungskontingent: Wie hoch ist das jährliche oder tarifliche Erstattungslimit?
• Therapiedauer: Gibt es Einschränkungen hinsichtlich der maximalen Dauer pro Sitzung?

Spezielle Bedingungen:

• Zusatzversicherungen: Deckt meine private Zusatzversicherung Leistungen von Heilpraktikern ab?
• Differenzbetrag: Muss der Differenzbetrag zwischen meinen Honorarsätzen und den Erstattungsbeträgen selbst getragen werden?
• Weitere Einschränkungen: Gibt es sonstige Vorgaben oder Ausnahmen, die ich beachten sollte?

Widerspruch und Kulanz:

• Ablehnung: Wie kann ich bei einer Ablehnung Widerspruch einlegen?
• Kulanzanträge: Gibt es die Möglichkeit, Kulanzanträge zu stellen, wenn bestimmte Kriterien nicht erfüllt sind?

Diese Fragen decken die wichtigsten Aspekte ab, um eine fundierte Auskunft von der Versicherung zu erhalten. Sie helfen, Überraschungen bei der Erstattung zu vermeiden.

Meine Honorarsätze im Vergleich zur Erstattung

• Bitte beachten Sie, dass meine Honorarsätze über den in der GebüH festgelegten Höchstsätzen liegen.
• Ich rechne die beanspruchte Zeit ab, Sitzungen dauern mindestens 1,5 Std., können bis 1,75 Std. dauern, maximal im Ausnahmefall 2 Stunden.
• Die Differenz zu den - 1986 zuletzt festgelegten Zuschüssen (!) - wird in der Regel NICHT von Ihrer privaten Krankenversicherung übernommen und muss selbst getragen werden.
• Die angegebenen Honorarsätze orientieren sich an meiner aktuellen Praxisstruktur:
  - 125,00 EUR pro Zeitstunde (60 Min) für Sitzungen tagsüber, d.h. z.B. 187,50 Euro für eine Sitzung von 1,5 h Dauer oder mehr, wenn Sie 1,75 h buchen
  - 145,00 EUR pro Zeitstunde (60 Min) für Sitzungen in den Abendstunden, d.h. z.B. 217,55 Euro für eine Sitzung von 1,5 h Dauer, oder mehr, wenn Sie 1,75 h buchen

Bescheinigungen

(werden von mir zusätzlich berechnet und die Kosten werden gewöhnlich übernommen)
In der Praxis hat es sich bewährt, wenn der Patient seinen formlosen Antrag bei seiner Krankenkasse auf Kostenerstattung für eine Psychotherapie ergänzt durch die schon erwähnte ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung, eine Zusammenstellung seiner vergeblichen Bemühungen bei Vertragsbehandlern sowie eine Bescheinigung von mir, in der ich als Behandler bestätige,

• dass die therapeutische Behandlung der psychischen Erkrankung oder Störung mit Krankheitswert in dieser Praxis sofort begonnen werden kann
• und dass mit einem Richtlinienverfahren (z. B. Verhaltenstherapie) gearbeitet werden wird.
• Dazu erfolgen dann nähere Angaben über Art und Umfang der geplanten Behandlung, die veranschlagte Zahl der Sitzungen sowie das Honorar pro Sitzung .

Die Krankenkasse ist verpflichtet, über den Antrag zu entscheiden, wobei gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch eingelegt werden kann.

Vorgehensweise bei privater Zusatzversicherung für Heilpraktikerbehandlungen:

Wenn man eine private Zusatzversicherung abgeschlossen hat, die Heilpraktikerleistungen abdeckt, kann man die Kosten für Sitzungen möglicherweise ganz oder teilweise erstattet bekommen. Um die Erstattung zu erleichtern, ist folgendes zu bedenken:

• Prüfung der Versicherungsbedingungen:
  Genaue Information vorab über die genauen Leistungen der Zusatzversicherung, insbesondere über Erstattungsgrenzen, Selbstbeteiligungen und welche GebüH-Ziffern übernommen werden (die Fragen finden sich weiter oben)

• Rechnung einreichen:
  Nach jeder Behandlung erstelle ich eine detaillierte Rechnung gemäß dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). Diese sollte zeitnah bei der Versicherung eingereicht werden.

• Erforderliche Unterlagen:
  Manche Versicherungen verlangen zusätzliche Unterlagen wie ein ärztliches Attest oder einen Behandlungsplan.
  Dies sollte man im Vorfeld mit der Versicherung abklären

• Erstattungshöhe:
  Die Erstattung kann je nach Tarif und Versicherungsbedingungen variieren . Eventuell bzw. meistens wird nicht der gesamte Rechnungsbetrag übernommen; in diesem Fall trägt man den Differenzbetrag selbst.

Kommunikation mit der Versicherung:
Bei Fragen oder Unklarheiten kann dies nur direkt und persönlich
mit der eigenen Versicherung geklärt werden.

Ich übernehme diesen Schriftverkehr nicht.

Die Erstellung von Berichten ist für mich zeitaufwändig und daher kostenpflichtig,
diese Kosten werden jedoch von der Versicherung zumindest anteilig häufig übernommen,
vor allem, wenn sie diese anfordert.

Ich hoffe, diese genaue Aufschlüsselung hilft weiter.
Diese Informationen erfolgen ohne Gewähr.
Sie sollten im Einzelfall jeweils mit der individuellen Versicherung vorab geklärt werden.
Meist wird dies nach Einreichung der ersten Rechnung auch klarer erklärt.